გასული წლის ბოლოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა და მთავრობის 520-ე დადგენილება საკმაოდ აქტუალური საკითხი იყო, რაც, დიდი ალბათობით, მედიის ყურადღების მიღმა არც 2020 წელს დარჩება.
ამის მიზეზი კი ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ხელმძღვანელი პირების განცხადებებია, რითაც ჯანდაცვის სისტემაში და კონკრეტულად საყოველთაო ჯანდაცვის კუთხით რიგი ცვლილებები დაანონსდა. მათი ნაწილის შესრულება დაწყებულია (მაგალითად, სელექციური კონტრაქტირება).
ხსენებული დადგენილების ირგვლივ განხილვებმა უკანა ფლანგზეც კი გადასწია ისეთი საკითხები, როგორიცაა: 2019 წლის 7%-იანი ინფლაცია და ეროვნული ბანკის უშედეგო ქმედებები; პირდაპირი უცხოური ინვესტიციების ისტორიულად დაბალი ნიშნულები; ეროვნული ვალუტის გაცვლითი კურსი და სხვა მნიშვნელოვანი თემები. ცხადია, ჯანდაცვა არანაკლებ არსებითია, მაგრამ მის ირგვლივ მიმდინარე დისკუსია უმეტესად ტექნიკურ საკითხებს ვერ გასცდა და ძირეული პრობლემები ნაკლებად მოიცვა. ამ სისტემაში არსებული პრობლემებიდან ხარჯების ზრდა, საბიუჯეტო წილი და პროგრამების დეფიციტურობა უნდა გამოიყოს. რა თქმა უნდა, დისკუსიებში საუბარი ჯანდაცვის დანახარჯებსა და მაღალი ზრდის ტემპებს შეეხო, მაგრამ აქ მნიშვნელოვანი გამომწვევი მიზეზებია, რომელთა გააზრების გარეშე ეფექტიანი მექანიზმის შექმნის მცდელობაც კი განწირულია, ხოლო ეს უკანასკნელი სათანადო ყურადღების მიღმა დარჩა.
სინამდვილეში ჯანდაცვის სისტემის საჯარო დაფინანსების ნაწილში არსებული პრობლემის მოგვარება იმ მასშტაბებს სცილდება, რაც ზემოთ ხსენებულ კანონქვემდებარე აქტით – 520-ე დადგენილებითაა გადაწყვეტილი. პრობლემური საკითხები ბევრად ღრმაა და ისინი სხვა ქვეყნების წინაშე მდგარი გამოწვევებისგან დიდად არ განსხვავდება. განვითარებად თუ განვითარებული ეკონომიკის მქონე ქვეყნებში ჯანდაცვის საჯარო ხარჯების ზრდის ტემპი ფისკალური არამდგრადობის ერთ- ერთი წყაროა. ამდენად, ფისკალური პოლიტიკის დღის წესრიგში მნიშვნელოვან ადგილს ჯანდაცვის საჯარო დანახარჯების ზრდის ტემპის შენელება იკავებს. აღნიშნულის მიზეზი ჯანდაცვის ხარჯების ზრდასა და ეკონომიკურ ზრდას შორის სხვაობაა. კერძოდ, ჯანდაცვის რეალური დანახარჯები უფრო სწრაფი ტემპით იზრდება, ვიდრე ეკონომიკა. მაგალითად, 2008 – 2013 წლებში ეკონომიკური თანამშრომლობისა და განვითარების ორგანიზაციის (OECD) წევრ ქვეყნებში ერთ სულ მოსახლეზე ჯანდაცვის ხარჯები საშუალოდ 1% -ით იზრდებოდა. ბოლო ხუთწლიან პერიოდში კი ზრდა საშუალოდ 2.4%-ია, მაშინ როცა 2013-2018 წლებში ერთ სულ მოსახლეზე ეკონომიკა საშუალოდ 1.7%-ით გაიზარდა. შესაბამისად, მთლიანი დანახარჯების ზრდასთან ერთად სოციალური დაზღვევის ხარჯებიც იზრდება.
ჯანდაცვის დანახარჯების ზრდის უმთავრესი მიზეზები ტექნოლოგიური გაუმჯობესება (მკურნალობის ახალი მეთოდები, რაც უფრო ძვირად ღირებულია) და მოსახლეობის სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდაა (ასაკოვანი ადამიანები უფრო მეტად საჭიროებენ სამედიცინო სერვისებს).
საქართველოშიც ჯანდაცვის საჯარო დანახარჯები ზრდის ტენდენციით ხასიათდება. კერძოდ, 2012 წელს ნაერთი ბიუჯეტიდან ჯანდაცვის ხარჯები მთლიანი შიდა პროდუქტის (მშპ) 1.6%-ს შეადგენდა, რაც 2017 წელს 3% -მდე გაიზარდა. მათ შორის, ყველაზე დიდი წილი საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამას უჭირავს, რაც მთლიანი საჯარო დანახარჯების საშუალოდ 68.5%-ია.
აღნიშნული პროგრამა მისი ამოქმედების პერიოდიდან ყოველწლიურად დეფიციტურია. მაგალითად, 2014 წელს პროგრამის დანაკლისმა გეგმის 69.3% შეადგინა, რაც მომდევნო წლებში შემცირდა, მაგრამ გასული წლის დეფიციტი დაახლოებით 8.0% იყო. დიდი ალბათობით, სწორედ ეს გახდა მთავრობის მხრიდან ცვლილების განხორციელების მიზეზი. თუმცა აშკარაა, რომ საჯარო პოლიტიკის მესვეურებს პრობლემის არსი სათანადოდ არა აქვთ გააზრებული, რაც მათ მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებაში ვლინდება, ვინაიდან შედეგი – დეფიციტი – ადვილად შესამჩნევია, მიზეზები კი უფრო მეტ ანალიზს საჭიროებს.
ამდენად, 520-ე დადგენილების სახით მიღებული გადაწყვეტილება ჯანდაცვის საჯარო ხარჯებისა და პროგრამის დეფიციტის შემცირების საშუალება არ არის. პირიქით, პრობლემას კიდევ უფრო მეტად გაამწვავებს. აღნიშნული კი ჯანდაცვის სექტორისთვის დამახასიათებელი ოპორტუნისტული ქცევითაა გამოწვეული, რომლის მასტიმულირებელი თავად ეს დადგენილება იქნება.
სანამ უშუალოდ საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემას გავაანალიზებთ, განვიხილოთ ნებისმიერი ბაზრისთვის დამახასიათებელი ინფორმაციის ასიმეტრიულობა. ეს უკანასკნელი არსებობს მაშინ, როცა ორი მხარე გარიგების საგანზე არათანაბარ ინფორმაციას ფლობს და ამით ერთ- ერთს უფრო მეტი ეკონომიკური სარგებლის მიღება შეუძლია.
ინფორმაციის ასიმეტრიულობა განსაკუთრებით ჯანდაცვის ბაზარს ახასიათებს და ამით გამოწვეული შედეგები ამ სისტემაში ვლინდება. მაგალითად, სამედიცინო დაზღვევის ბაზარზე დამზღვევი უფრო ნაკლებ ინფორმაციას ფლობს დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, ვიდრე თავად დაზღვეული ან დაზღვევის მსურველი. შედეგად, ასეთ დროს სადაზღვევოს მიერ შეიძლება ისეთი ადამიანი იქნას დაზღვეული, რომლის სამედიცინო საჭიროების რისკი მაღალია, რაც ფინანსურ მდგომარეობაზე უარყოფითად აისახება. მიკროეკონომიკურ თეორიაში ეს მოვლენა არახელსაყრელი შერჩევის (adverse selection) სახელითაა ცნობილი.
აღსანიშნავია ჯანდაცვის ბაზარზე მომხმარებლისა და მიმწოდებლის სტიმულები და მათი ქცევის ცვლილება. ინფორმაციის ასიმეტრიულობის კიდევ ერთი მაგალითი ექიმსა და პაციენტს შორის ურთიერთობაშია, როცა მკურნალობის მეთოდებზე ერთ მხარეს – ექიმს – უფრო მეტი ცოდნა/ ინფორმაცია გააჩნია, ვიდრე მეორეს – პაციენტს. თუ სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლის (ექიმი) ინტერესი უფრო მეტი შემოსავლის მიღებაა, მაშინ ამის მიღწევა უფრო მეტი მომსახურების მიწოდებითაა შესაძლებელი. ასეთ პირობებში ექიმი სამკურნალო მეთოდების/ საშუალებების შესახებ ცოდნის უპირატესობის გამოყენებით ზრდის მომსახურების მოცულობას. მეორე მხრივ, პაციენტის ქცევაც იცვლება მას შემდეგ, რაც ის მოიპოვებს სადაზღვევო პოლისს და სერვისის ხარჯების დაფარვა მესამე მხარის მიერ ხორციელდება. მაშინ როცა მომხმარებლისთვის (პაციენტი) მომსახურების მიღება “უფასოა”, მას უჩნდება მიდრეკილება, ისარგებლოს უფრო მეტი სამედიცინო სერვისით, ვინაიდან ხარჯებზე მზღვეველი იღებს პასუხიმგებლობას, და არა პაციენტი. ეკონომიკურ თეორიაში ამ ტიპის ქცევა მორალური რისკის (ex post moral hazard) ტერმინითაა ცნობილი და აკადემიურ წრეებში, არამარტო ჯანდაცვის სისტემაში, არამედ თითქმის ყველა სფეროში, მაღალი ინტერესით სარგებლობს.
იმ პირობებში, როცა სამედიცინო მომსახურების მიღების ხარჯები მესამე მხარის – სადაზღვევოს – მხრიდანაა უზრუნველყოფილი, ორივეს – პაციენტისა და ექიმის – ინტერესების დამთხვევის ალბათობა მაღალია. ინტერესთა თანხვდენის შედეგი უფრო მეტი მოცულობის სამედიცინო მომსახურების გაწევაა. ამდენად, ხარჯების უზრუნველყოფაში მესამე მხარის მონაწილეობის პირობებში მორალური რისკის ალბათობა შედარებით მაღალია, რაც მომსახურების მოცულობისა და, შესაბამისად, დანახარჯების ზრდაში აისახება. თავის მხრივ, ეს საკითხი ფართოდაა შესწავლილი, სადაც თეორიული და ემპირიული კვლევებით დასტურდება, რომ დაზღვეული პაციენტის შემთხვევაში ex post მორალური რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე სხვა შემთხვევებში.
არახელსაყრელი შერჩევისა და მორალური რისკის შესამცირებლად სადაზღვევო ორგანიზაციები (კერძო, საჯარო) სხვადასხვა მეთოდს შეიმუშავებენ და იყენებენ. მათგან ფართოდ გავრცელებული თანადაფინანსების სისტემაა, რაც პაციენტის მხრიდან მორალური რისკის გამოვლენის შემცირების მექანიზმადაა მიჩნეული.
თუმცა რიგი ქვეყნების გამოცდილებით (მაგალითად, აშშ) ამ ტიპის მექანიზმმა ვერ უზრუნველყო მორალური რისკების არსებითად შემცირება. გარდა ამისა, არსებობს მომსახურების მოცულობასა და ხარჯებზე ზედა ზღვრების დაწესების პრაქტიკა, რომლის მიზანიც მორალური რისკების შემცირებაა. სამედიცინო სფეროში გარემოებათა სწრაფი ცვლილებიდან გამომდინარე, სადაზღვევო ორგანიზაციებს ინფორმაციის ასიმეტრიულობით გამოწვეული შედეგების შემცირების ახალი მექანიზმების ან ძველის მოდიფიცირება/ განახლება უწევთ, რაც შედარებით მოქნილ საქმიანობას საჭიროებს.
სამთავრობო ორგანოებს – ბიუროკრატიულ სისტემებს, როგორც პაციენტის მზღვეველს, მორალური რისკების შემცირების ეფექტიანი მექანიზმების შემუშავებისა და იმპლემენტაციის უნარი ნაკლებად გააჩნიათ. ამდენად, მოსალოდნელია, რომ საბიუჯეტო დაზღვევის პირობებში მომხმარებლისა და პროვაიდერის მიერ ex post მორალური რისკის გამოვლენის ალბათობა უფრო მაღალია, ვიდრე სხვა შემთხვევაში. შესაბამისად, სამედიცინო სერვისის დანახარჯებიც მეტია. აღნიშნული მიზეზები საჯარო ორგანიზაციის ბუნებაშია. კერძო და საჯარო ორგანიზაციას შორის თვალსაჩინო განსხვავება პასუხისმგებლობის განაწილება და სტიმულებია.
სადაზღვევო კომპანიაში ანდერაიტერების, აქტუარებისა და სხვა თანამშრომლების საქმიანობა ინფორმაციის ასიმეტრიით გამოწვეული შედეგების შემცირებაა, ხოლო უმეტეს შემთხვევაში, მორალური რისკებით გამოწვეული შედეგების მინიმიზაცია უშუალოდ მათი ინტერესია, ვინაიდან კომპანიის წარუმატებელი საქმიანობისთვის პასუხისმგებლობა შეიძლება სამსახურის ან შემოსავლის დაკარგვაში აისახოს, განსხვავებით ბიუროკრატებისგან. ბიუროკრატი საქმიანობას სამართლებრივ აქტებში გაწერილი ინსტრუქციის შესაბამისად ახორციელებს, რომლის მოვალეობა ამ უკანასკნელის შესრულებით შემოიფარგლება. შესაბამისად, მისი პასუხისმგებლობა სწორედ ამ აქტების შესრულებაა.
ამ პირობებში, ბიუროკრატს საბოლოოდ შედეგი ნაკლებად აინტერესებს, რადგან მისი პასუხისმგებლობის საკითხი ინსტრუქციის არშესრულების შემთხვევაში დგება. სადაზღვევო კომპანიაში საქმიანობის შედეგებზე პასუხს ინდივიდები აგებენ, ხოლო საჯარო დაწესებულებაში არა ინდივიდები (ბიუროკრატები), არამედ პასუხისმგებლობას სამართლებრივი აქტები ინაწილებენ. ამ ტიპის სისტემაში სასურველი შედეგი ნაკლებად მიიღწევა, რადგან შედეგებზე ინდივიდუალური პასუხისმგებლობა არ არსებობს. ეს უკანასკნელი კი ეფექტიანობისთვის აუცილებელი პირობაა.
საყოველთაო ჯანდაცვა ორ კომპონენტს მოიცავს – ჯანმრთელობის დაზღვევა და სოციალური ტრანსფერი (დახმარება). პროგრამის ეს ორი ნაწილი ერთმანეთისგან არსებითად განსხვავდება. პირველ შემთხვევაში, მთავრობა და, შესაბამისად, სახელმწიფო ბიუჯეტი სადაზღვევო კომპანიის როლს ითავსებს, რადგან პროგრამაში ჩართული ბენეფიციარების გარკვეული ნაწილის შემთხვევაში განუსაზღვრელობის დონე მაღალია. ესე იგი, დაზღვეულის მხრიდან სამედიცინო მომსახურების საჭიროება არაპროგნოზირებადია. ასეთ პირებს კერძო სადაზღვევო კომპანიები აზღვევენ და სწორედ განუსაზღვრელობაა დაზღვევის ამოსავალი.
თუმცა პროგრამის ყველა ბენეფიციარის შემთხვევაში განუსაზღვრელობა არ არსებობს. მაგალითად, ისეთი დაავადებები, რომლებიც აპრიორი ცნობილია (ქრონიკული დაავადებები, ფსიქიკური და ა.შ.) ან ასაკოვანი პირები, რომლებიც სამედიცინო მომსახურებით ხშირად სარგებლობენ, სადაზღვეო კომპანიის მიერ არ იქნება დაზღვეული. ასეთ დროს მთავრობა, სოციალური უფლებამოსილების ფარგლებში, ამ ადამიანების დაბალი ფინანსური შესაძლებლობებიდან გამომდინარე, საჭიროებისამებრ, ჯანდაცვის სერვისით სარგებლობის არამონეტარიზებულ ტრანსფერს (დახმარებას) გასცემს. მაგალითად, ასეთი პროგრამებია: ფსიქიკური ჯანმრთელობის, აივ ინფექციის, ტუბერკულოზის, დიაბეტის, ჰეპატიტის საბიუჯეტო ასიგნებები.
ჩვენი ანალიზიდან გამომდინარე, ვნახეთ, რომ ჯანდაცვის დანახარჯების ზრდაში ამ ბაზრისთვის დამახასიათებელ ოპორტუნისტულ ქცევას შესამჩნევი წვლილი აქვს, რასაც ხელს ჯანდაცვის სისტემის მონაწილეებს შორის ინფორმაციის არათანაბარი ხელმისაწვდომობა და ფლობა უწყობს. თუმცა ასეთი ქცევისა და მისით გამოწვეული უარყოფითი შედეგების მინიმიზაცია შესაძლებელია, რომლის უნარი და ინტერესი კერძო სადაზღვევო კომპანიას და მის თანამშრომელს უფრო მეტად აქვს, ვიდრე საჯარო დაწესებულებას და ბიუროკრატს.
2017 წლის ჯანდაცვის ეროვნული ანგარიშის მიხედვით, ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯების დაფინანსების წილი შემდეგი სახით ნაწილდება: საჯარო – 38.0%, ჯიბიდან გადახდები – 54.7%, კერძო დაზღვევა – 5.6% და სხვა დანარჩენი – 1.7%. ჩვენი მსჯელობიდან გამომდინარე, მთლიანი ხარჯების 38%-იან წილში მორალური რისკები მაღალია, ხოლო 5.6%-იან მაჩვენებელში შედარებით დაბალი. შესაბამისად, მთლიანი ხარჯების პროპორციის საჯაროდან კერძო სექტორის სასარგებლოდ განაწილება მთლიანი ხარჯების ზრდის ტემპს შეამცირებს, რადგან ზრდაში ოპორტუნისტულ ქცევას შედარებით ნაკლები გავლენა ექნება.
